未成年同意書
基本的に、未成年の方への外来診療や施術には保護者様同伴をお願いしています。同伴が難しい場合は保険診療で手術などの侵襲的な処置を行う場合や、自費診療の美容施術をご希望の場合、下記の同意書が必要となります。
なお、治療内容などについて再度説明してほしいという場合は同伴の上、再診していただくこととなります。お電話やメールでの対応はできかねます。下記よりあらかじめ同意書をダウンロード・印刷をし、同意書に必ず保護者の直筆サインをもらってご持参ください。
※場合によっては受診時に保護者の方に連絡させていただくことがございますのでご了承くださいませ。
アフターピルご希望の方は未成年同意書は不要です。
